Khác với bệnh án điện tử nội trú (EMR), các cấp độ về bệnh án điện tử ngoại trú (O-EMR) theo chuẩn quốc tế của HIMSS đòi hỏi sự kết nối với hồ sơ sức khoẻ điện tử (EHR), nếu chưa có EHR thì không thể đạt từ cấp độ 5 trở lên.
Dưới đây là 8 cấp độ của bệnh án điện tử ngoại trú theo chuẩn quốc tế của tổ chức HIMSS Analytics (theo himssanalytics.org):
Bệnh án điện tử ngoại trú cấp 0: biểu đồ vẽ trên giấy
- Hoạt động của phòng khám hoàn toàn trên giấy, nhân viên y tế không có bất kỳ quyền truy cập trực tuyến nào vào dữ liệu lâm sàng hoặc tài liệu tham khảo.
Bệnh án điện tử ngoại trú cấp 1: có máy tính để bàn cho nhân viên y tế truy cập thông tin lâm sàng, dữ liệu chưa cấu trúc, nhiều nguồn dữ liệu, gửi tin nhắn không chính thức
- Bác sĩ và điều dưỡng có quyền truy cập máy tính để bàn vào tài liệu tham khảo trực tuyến, thông tin hành chánh của bệnh nhân và kết quả xét nghiệm ở chế độ chỉ xem.
Bệnh án điện tử ngoại trú cấp 2: khởi đầu xây dựng kho dữ liệu lâm với những y lệnh và kết quả xét nghiệm, máy tính ngay tại bàn, truy cập vào kết quả từ các cơ sở bên ngoài
- Sự khởi đầu của kho lưu trữ dữ liệu lâm sàng (Clinical Data Repository - CDR) về kết quả xét nghiệm.
- Các mục khác trong kho lưu trữ CDR có thể là dữ liệu về nhân khẩu học của bệnh nhân, tài liệu lâm sàng cơ bản của điều dưỡng.
Bệnh án điện tử ngoại trú cấp 3: tin nhắn điện tử, máy tính đã thay thế biểu đồ giấy, tài liệu lâm sàng và hỗ trợ quyết định lâm sàng
- Biểu đồ được tiến hành và tại điểm chăm sóc bởi nhân viên điều dưỡng và hỗ trợ ghi lại lịch sử thuốc, các dấu hiệu quan trọng, một số tiền sử bệnh hiện tại,… tại phòng bệnh nhân.
- Bác sĩ duy trì một danh sách các vấn đề trực tuyến và kê đơn thuốc điện tử trong quá trình thăm khám bệnh nhân.
Bệnh án điện tử ngoại trú cấp 4: tất cả các y lệnh được nhập trên máy vi tính (Computerized Practitioner Order Entry – CPOE), Sử dụng dữ liệu đã được cấu trúc để truy cập trong EMR và chia sẻ dữ liệu bên trong và bên ngoài
- Tất cả y lệnh được nhập vào hồ sơ điện tử bởi bác sĩ trong quá trình thăm khám bệnh nhân và hỗ trợ quyết định lâm sàng tương tác với các y lệnh.
- Bác sĩ ghi hồ sơ theo các mẫu đã được cấu trúc để tạo ra một số dữ liệu riêng biệt có thể tương tác với hỗ trợ quyết định lâm sàng (Clinical Decision Support - CDS).
- Tất cả các kết quả xét nghiệm được nhập điện tử và được lưu trữ ở dạng cấu trúc riêng biệt cho phép tương tác hỗ trợ quyết định lâm sàng.
- Báo cáo và gửi bằng điện tử cho các cơ quan nhà nước bên ngoài khác nhau như cơ quan đăng ký tiêm chủng, cơ quan đăng ký khối u và những cơ quan khác.
Bệnh án điện tử ngoại trú cấp 5: Hồ sơ sức khỏe cá nhân (PHR), cổng thông tin bệnh nhân trực tuyến
- Cổng thông tin bệnh nhân (Patient Portal) tồn tại với khả năng xem kết quả xét nghiệm, lấy tài liệu giáo dục bệnh nhân, tương tác với người chăm sóc của bệnh nhân, cập nhật thông tin về nhân khẩu học và dị ứng, và lên lịch hoặc yêu cầu một cuộc hẹn.
- Tại thời điểm này, cần có một số bằng chứng cho thấy nhà cung cấp có hoạt động để thúc đẩy sự tham gia của bệnh nhân và một tỷ lệ dân số bệnh nhân sử dụng cổng thông tin được biết đến.
Bệnh án điện tử ngoại trú cấp 6: Hỗ trợ quyết định lâm sàng nâng cao ; quản lý chăm sóc chủ động, nhắn tin có cấu trúc
- Hỗ trợ quyết định lâm sàng nâng cao như phác đồ dạng “protocol” và “care pathway” đang được sử dụng và có thể minh hoạ.
- Tình trạng sức khỏe và cờ nhắc nhở (reminder flags) về chăm sóc phòng ngừa được thiết lập và sử dụng và có thể minh hoạ.
- Có bằng chứng và kết quả cho thấy hiệu quả của chương trình thúc đẩy sự tham gia của bệnh nhân với các chỉ số về tình trạng sức khỏe được cải thiện trong dân số bệnh nhân được phục vụ.
- Có một số thiết bị y tế được kết nối hoạt động trong các khu vực chăm sóc bệnh nhân.
- Phòng khám duy trì và sử dụng thông tin từ các cơ quan đăng ký bệnh (disease registries) để quản lý ca bệnh và cải thiện sức khỏe dân số.
Bệnh án điện tử ngoại trú cấp 7: EMR hoàn chỉnh: trao đổi thông tin sức khoẻ điện tử với bên ngoài (Electronic health information exchange - HIE), phân tích dữ liệu, quản trị, khôi phục thảm họa
- Khám bệnh ngoại trú không còn sử dụng biểu đồ giấy.
- Bệnh án điện tử ngoại trú bao gồm một hỗn hợp các tài liệu được cấu trúc, các yếu tố dữ liệu đa dạng để hỗ phân tích và tư vấn lâm sàng, kết nối dữ liệu từ các thiết bị y tế thông minh, chẩn đoán hình ảnh, kết quả xét nghiệm,…
- Tham gia trao đổi thông tin sức khoẻ với bên ngoài HIE trong cùng hệ thống của nhà cung cấp và các nhà cung cấp khác.
- Có kế hoạch khắc phục thảm họa và đảm bảo tính liên tục, được kiểm tra thường xuyên.
- Quản trị hệ thống vững chắc và có một lịch sử rõ ràng để giải quyết các vấn đề và thích ứng với thay đổi khi được yêu cầu.
- Cuối cùng, các phân tích cho thấy hoạt động chuyên môn và quản trị là rất tốt và có thể chứng minh sự chăm sóc bệnh nhân được cải thiện và sức khỏe dân số được cải thiện thông qua sự tham gia của bệnh nhân.
